Gå til hovedinnhold

Prosjekt Fremtidsrettet rehabilitering

Fremtidsrettet rehabilitering er et prosjekt i Kristiansand kommune som er finansiert av regjeringens opptrappingsplan for rehabilitering. Hovedfokus i prosjektet er rettet mot hvordan rehabiliteringstjenestene Kløvertun rehabiliteringsavdeling og Rehabilitering i hjemmet skal fungere for å være bærekraftige i møte med demografiske endringer i kommunen fram mot 2040.

Rehabilitering og hverdagsmestring

Mestring. Fotograf: Anders Martinsen

Prosjekt Fremtidsrettet rehabilitering er finansiert av regjeringens opptrappingsplan for rehabilitering. Nasjonalt og i Kristiansand kommune pågår en satsning mot økt rehabilitering og hverdagsmestring i tjenestene. Målet med satsningen er at innbyggerne skal bo i eget hjem lengst mulig, og at de i størst mulig grad skal mestre hverdagen. Satsningen retter seg blant annet mot at ansatte i møte med brukere skal tenke mestring i stedet for hjelperolle, og stille brukeren spørsmålet "Hva er viktig for deg?"

PSFS hjul

Rehabiliteringstjenester i Kristiansand kommune

Rehabiliteringspyramiden

De ulike rehabiliteringstilbudene som finnes eller er under utvikling kan framstilles som en pyramide, med mange personer og lite spesialisert tilbud på det nederste trinnet, og stadig færre personer og mer spesialisert høyere opp i pyramiden. Det øverste nivået beskriver spesialisthelsetjenesten, og de øverige er tilbud i kommunen.

Prosjekt Fremtidsrettet rehabilitering skal gi anbefaling for endringer i tjenestene Kløvertun rehabiliteringsavdeling (rehabilitering i institusjon) og Rehabilitering i hjemmet/Rehabiliteringsteam. I tillegg skal det vurderes hvordan brukergruppene for de kommunale rehabiliteringstjenestene skal være i møte med utfordringene vi står overfor fram mot år 2040. 

Målgrupper for rehabiliteringstilbud

Det jobbes for tiden med å definere målgrupper for Kristiansand kommunes rehabiliteringstilbud. I trekkspillmenyen under finnes beskrivelse av målgruppene til de forskjellige rehabiliteringstjenstene.

Samlet oversikt over rehabiliteringstjenestene med målgrupper finnes HER.

Veileder om rehabilitering, habilitering, idividuell plan og koordinator (2015) og Helsefremmingsplanen i Kristiansand kommune (2013) ligger til grunn for de vurderinger som er gjort i arbeidet med utvikling av målgrupper.

Kløvertun rehabiliteringssenter

Målgruppe Kløvertun rehabiliteringssenter 

Hjemmerehabilitering

Målgrupper Hjemmerehabilitering

Hverdagsrehabilitering

Målgrupper Hverdagsrehabilitering

Valhalla helsesenter

Målgrupper Valhalla helsesenter

Friskliv, Læring og mestring

Målgrupper Friskliv, læring og mestring

Informasjon om prosjektorganisering

Styringsgruppen består av virksomhetslederne fra følgende virksomheter i Helse- og sosial sektor:

  • Behandling og rehabilitering
  • Bolig- og tjenestetildeling
  • Omsorgssentre
  • Oppfølgingstjenesten
  • Helsefremming og innovasjon

 

Prosjektgruppen er tverrfaglig sammensatt av representanter fra Rådet for funksjonshemmede (bruker- og pårørenderepresentant), Spesialisthelsetjenesten, Songdalen kommune, Søgne kommune, tillitsvalgt, USHT Vest-Agder og ansatte fra kommunens rehabiliteringstjenester, distriktterapeut, hjemmetjeneste, omsorgssenter, friskliv, forvaltning

 

Referansegrupper i prosjektet:

  • Fagutvalg somatisk rehabilitering Kristiansand
  • Ledergruppe Behandling og rehabilitering
  • Ledergruppe Bolig- og tjenestetildeling

 

I prosjektets første fase var prosjektet organisert med to arbeidsgrupper som ble ledet av to prosjektmedarbeidere:

  • Felles bruker og felles innsats
  • Kartleggingsverktøy og kompetanse

 

I prosjektets andre fase er det to medarbeidere. En med ansvar for pilot av tjenesten rehabilitering i hjemmet og evaluering. Den andre med ansvar for implementering av anbefalinger ved Kløvertun rehabiliteringsavdeling.

Prosjektets oppgaver

Prosjektfase 1 (høst 2017 - høst 2018)

  • Gi anbefalinger for endret arbeidsmåte og kompetansebehov ved Kløvertun rehabiliteringsavdeling
  • Gi anbefalinger for hvilken modell tjenesten Rehabilitering i hjemmet bør ha, og kompetansebehov for denne tjenesten
  • Utarbeide målgrupper for de kommunale rehabiliteringstjenestene
  • Gi anbefalinger for samhandling mellom kommunale tjenester og med spesialisthelsetjenesten
  • Gi anbefalinger for økt brukerinvolvering og involvering av pårørende og nettverk
  • Pilotere kartleggingsverktøyet PSFS (Pasientspesifikk funksjonsskala) i store deler av helse- og sosial sektoren
  • Bidra med kompetanseheving innen følgende tema: "Identifisere behov for rehabilitering" og "Rehabilitering og tverrfaglig samarbeid" 

 

Prosjektfase 2 (høst 2018 - høst 2019)

  • Pilotere ny organisering og gjennomføring av tjenesten rehabilitering i hjemmet (01.11.18 - 31.10.19), samlt evaluere og gi anbefaling
  • Implementering av endringer ved Kløvertun rehabiliteringsavdeling, evaluering og videre anbefalinger
  • Kompetansespredning for kommunens ansatte
    • Identifisere behov for rehabilitering
    • Rehabilitering og tverrfaglig samarbeid
  • Pilot: "Hva er viktig for deg som pårørende?"
  • Informasjonsspreding til kommunens innbyggere om "Hva er viktig for deg?" og hverdagsmestring

 

Prosjektfase 3 (Det vil søkes om nye midler for perioden høst 2019 - høst 2020)

Prosjektets fremdrift

I punkene under finnes nærmere informasjon om fremdrift i prosjektets oppgaver

Kartlegging

Kartleggingsfasen pågikk i perioden 2017-februar 2018 og følgende instanser deltok:

  • Rådet for funksjonshemmede
  • Seniorrådet
  • Enhet for spesialisert rehabilitering, SSHF
  • Tjenester i Kristiansand kommune
    • Kløvertun rehabiliteringssenter
    • Valhalla helsehus
    • Soneledere (representanter for hjemmetjenesten)
    • Ergo- og fysioterapeuter i distrikt
    • Hverdagsrehabilitering
    • Forvaltning

Det ble besluttet i ledergruppe Omsorgssentre og Oppfølgingstjenesten at det ikke var aktuelt for disse virksomhetene å delta i kartleggingen.

 

Følgende spørsmål ble brukt i kartleggingen:

  1. Hvordan er deres opplevelse av hvordan Kløvertun rehabiliteringsavdeling fungerer?
  2. Hva er de største utfordringene for gode overganger til/fra Kløvertun rehabiliteringsavdeling?
  3. Hva er deres opplevelse av hvordan tjenesten hjemmerehabilitering fungerer?
  4. Hva er de største utfordringene for gode overføringer til/fra hjemmerehabilitering? Hva er det som fungerer bra?
  5. Hvordan bør disse tjenestene være utformet for å inkludere brukerne og pårørende i størst grad?
  6. Hva slags kompetanse mener dere er nødvendig for å gi et godt rehabiliteringstilbud til brukere med komplekse og sammensatte utfordringer?  

 

Målgrupper for rehabiliteringstjenester

Henviser til punktet over "Målgrupper for rehabiliteringstilbud"

Anbefalinger for kompetanseutvikling

I prosjektets første fase ble det utarbeidet kompetanseanbefalinger for Kløvertun rehabiliteringsavdeling og rehabilitering i hjemmet. Anbefalingene beskriver:

  • Grunnkompetanse som alle ansatte i tjenestene bør ha
  • Spesialkompetanse som bør være i tjenestene. Denne kompetansen skal ligge til ressurspersoner/ansatte med videreutdanning/spesialisering/kurs innenfor sitt område. De ansatte skal opparbeide seg kompetanse på sitt område og være ressurs i tjenesten
  • Anbefalte videreutdanninger
  • Kompetanse som ikke skal bygges inn i tjenestene, men som må innhentes ved behov

Prosjektmedarbeiderne har laget årshjul for å sikre kompetanseanbefalingene i tjenestene, og jobber i prosjektets andre fase med implementering.

Anbefalinger for økt samhandling

Anbefalingene for økt samhandling vil utarbeides mot slutten av prosjektperioden. Grunnen til det er at mange av prosjektets oppgaver i seg selv bidrar til økt samhandling, og man ønsker å gjøre disse erfaringene først.

"Hva er viktig for deg som pårørende?"

For å sørge for økt involvering av pårørende, samt ivaretakelse av deres behov piloteres "Hva er viktig for deg som pårørende?" i perioden april - august 2019. Egen nettside med informasjon om piloten finnes her

 Informasjon- og kompetansespredning til innbyggere

Kristiansand kommune har en stor satsning på hverdagsmestring og "Hva er viktig for deg?" i helse- og omsorgstjenestene. Prosjektet skal jobbe for å spre denne kompetansen også til kommunens innbyggere. Oppstart av denne prosessen er beregnet til våren 2019.

Pilot rehabilitering i hjemmet

I prosjektets første fase ble det brukt mye tid på å definere aktuelle modeller som det ble utført SWOT analyse av. Prosjektgruppe, Rådet for funksjonshemmede, seniorrådet og aktuelle ledergrupper deltok i analysen og avgjørelsen.

 

Valget falt på modellen hvor tjenestene hverdagsrehabilitering og rehabilitering i hjemmet utføres at samme team. Fra og med 01.11.18 startet piloten som innebærer:

  • Endret organisering, lokalisering og ledelse for tre eksisterende teamene i hverdagsrehabilitering. Disse teamene har nå også ansvar for rehabilitering i hjemmet
  • Utarbeidelse og utprøving av:
    • Flytskjema
    • Rutiner i tjenesten
    • Prioriteringsnøkkel
    • Tildelingsrutiner
    • Møtestrukturer
  • Kompetanseheving for ansatte i team

 

De fire aktuelle modellene for Hjemmerehabilitering

Til grunn for arbeidet med å definere aktuelle modeller for Hjemmerehabilitering ligger følgende dokumenter:

Anbefalinger for Kløvertun rehabiliteringsavdeling

Høsten 2018 startet en ansatt ved Kløvertun rehabiliteringsavdeling som medarbeider i prosjektet for å sikre overgang fra prosjekt til drift. Anbefalingene og fokusområdene for implementeringsfasen er:

  • Justeringer som følge av endret målgruppe for tjenesten
  • Ferdigstilling og implementering av flytskjema for tjenesten, samt utarbeidelse av veileder til flytskjema
  • Sikre at avdelingens rutiner samsvarer med flytskjema
  • Implementering, justering og evaluering av PSFS (psient spesifikk funksjons skala), samt være pådriver
  • Utarbeidelse av årshjul for å sikre kompetanseanbefalingene, samt implementering
  • Sikre at undervisningen som utarbeides høsten 2018 implementeres i avdelingen
  • Være «bindeledd» mellom prosjekt og drift: Sikre sammenhenger og gjennomføring
  • Sikre implementering og rutiner i avd. for utprøving av kartlegging av pårørende og nettverk «Hva er viktig for deg som pårørende?» (Våren 2019)
Pilotering av PSFS

I perioden mars-mai 2018 ble kartleggingsverktøyet PSFS (pasientspesifikk funksjonsskala) pilotert i følgende tjenester: Kløvertun rehabiliteringsavdeling, Valhalla helsesenter, Hverdagsrehabilitering, hjemmegruppa i forvaltningsavdelingen, Kongens sone, oppfølgingstjenesten vest og blant distriktsfysioterapeuter og distriktsergoterapeuter. Frisklivsentralen har allerede startet å bruke dette kartleggingsverktøyet.

 

Piloten førte til følgende:

  • PSFS utføres på alle brukere: Kløvertun rehabiliteringsavdeling, rehabilitering i hjemmet og hverdagsrehabilitering
  • PSFS utføres på aktuelle brukere: Valhalla korttidsavdeling (utføres av terapeutene) og fysio- og ergoterapeuter i distrikt
  • Skal ikke bruke PSFS nå, men kun stille spørsmålet "Hva er viktig for deg?: Hjemmetjenesten, omsorgssentre, omsorgsboliger, sykepleiere og helsefagarbeidere på korttidsavdeling
  • Ikke avklart hvordan PSFS skal brukes videre: Forvaltningsavdelingen og oppfølgingstjenesten

PSFS hjul

Kompetansespredning

Det er utarbeidet følgende undervisningsopplegg:

  • Identifisere behov for rehabilitering
  • Identifisere behov for rehabilitering - kortversjon
  • Rehabilitering og tverrfaglig samarbeid

Det er også utarbeidet brosjyrer for de to undervisningene som utleveres i forindelse med undervisning.

 

Undervisningen startet høsten 2018 og kan bookes av tjenestene i kommunen fremover.

 

Undervisningen ble utarbeidet av en gruppe som var tverrfaglig sammensatt og representert fra kommunens rehabiliteringstjenester.

Silje Bostrøm Gitlestad (prosjektleder) 

 

Forfatter: Silje Bostrøm Gitlestad
Publisert: 09.01.2018 13:30
Sist endret: 04.04.2019 13:21

Fant du det du lette etter?

Takk for din tilbakemelding

Hva forsøkte du å finne?