Kristiansand kommune tar rapporten på alvor, og den vil være i grunnlaget for viktig forbedringsarbeid fremover.
- Rapporten tar for seg tjenester til mennesker med utviklingshemming. Dette er en utsatt og sårbar gruppe, og vi lærer mye av rapporten, sier helse- og mestringsdirektør Brede Skaalerud.
Sivilombudet besøkte syv voksne personer med utviklingshemming som har et døgnkontinuerlig tjenestetilbud. Utvalget av personer som ombudet besøkte ble gjort etter en gjennomgang av kommunens tvangsvedtak for totalt 71 personer.
-Vi har fått en tydelig tilbakemelding på viktige forbedringspunkter, sier Skaalerud.
Statsforvalteren i Agder er også omtalt i rapporten. Som en viktig del av oppfølgingen arrangeres et møte med Statsforvalteren.
Bruk av tvang er et sentralt tema i rapporten, og Skaalerud løfter dette frem som svært krevende:
-Tvang er både en plikt og en rettighet. Det er ofte en svært komplisert balansegang å finne de rette løsningene for den enkelte. Vanskelige tilfeller kan gjelde selvskading, eller risiko for skade på andre, sier han.
Tvangstiltak som for eksempel å låse av en skuff med skarpe kniver som kan være farlige for enkelte, kan være enklere å beslutte. Men beslutningen skal fattes og følges opp i henhold til gjeldende retningslinjer.
Mange ansatte i tjenestene vil også lese rapporten med alvor og interesse.
-Hverdagen for de aller fleste kolleger og brukere i tjenesten er god! Denne rapporten understreker likevel at vi i ledelsen har ansvar for å legge godt til rette for kollegene som står i krevende hverdager. Vi skal ha gode arbeidssteder, gode tjenester, gode systemer og et godt tilbud for å tilegne seg ny kunnskap, sier Skaalerud.
Sivilombudets sammendrag av rapporten og hele rapporten finner du nede i denne teksten.
Sivilombudet har ikke hatt som oppgave å gjøre en helhetlig gjennomgang av tjenesten til personer med utviklingshemming. Mandatet er å peke på utbedrings- og utviklingsområder ut fra FN-konvensjonen.
-FNs konvensjon mot tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff bruker svært kraftfulle begreper som gjentas gjennom hele rapporten. Disse begrepene ligger i selve mandatet som er gitt til forebyggingsenheten ved Sivilombudets kontor, sier Skaalerud.
Det fremkommer også etter Sivilombudet besøk at:
I rapporten oppgis det ikke hvilke boliger eller personer Sivilombudet har besøkt. Dette er for å sikre at taushetsplikten blir ivaretatt.
Pårørende og verger til de syv direkte involverte beboere vil bli invitert til dialog med de ansvarlige for tjenestene. Dette gjøres for å sikre medvirkning i det videre arbeidet med oppfølgingen av rapporten, og videreutvikling av tjenestetilbudet til hver enkelt.
Selv om besøksrapporten ikke omhandler alle bofellesskapene tilhørende tjenestene, kan rapporten ha interesse for flere beboere, pårørende, verger og organisasjoner. Nedenfor er et sammendrag av rapporten, og en lenke til hele rapporten.
Politikere i helseutvalget er allerede kort informert om rapporten, og vil få en nærmere orientering i neste møte i Helseutvalget den 3. mai.
Kristiansand kommune skal innen 15. august gi Sivilombudet en skriftlig tilbakemelding på oppfølging av rapportens funn og anbefalinger.
Les Sivilombudets sammendrag av rapporten helt nederst på denne siden, og les hele rapporten her.
Kontakt for media:
Børge Røssaak Nilsen
Kommunikasjonsrådgiver
91 35 36 90
Kontakt for tjenesten:
Inger Ingebretsen
Kommunalsjef
90 12 96 79
Sivilombudets sammendrag av rapporten:
Kommunens ansvarsområde
Sivilombudets forebyggingsenhet besøkte i november 2021 syv voksne personer med utviklingshemning som bor i Kristiansand kommune og har et døgnkontinuerlig tjenestetilbud. Utvalget av personer som ombudet besøkte, ble gjort etter en gjennomgang av kommunens tvangsvedtak for totalt 71 personer. Seks personer bodde i tre ulike bofellesskap, og én person bodde i en enkeltstående leilighet.
I et av bofellesskapene vi besøkte ga boforholdene i seg selv risiko for uforholdsmessig tvangsbruk, som fysisk maktbruk, bruk av skjerming og innlåsing av beboere. Lokalenes utforming, som mangelen på egne utganger, smale fellesganger, uoversiktlige arealer og dårlige lydforhold, skapte økt risiko for konflikter og tvangsbruk. Risikoen ble forsterket av størrelsen på bofellesskapet og av at mange beboere hadde svært omfattende behov. Forholdene ga bekymring for at beboere ble utsatt for risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling. Også forhold ved organiseringen og bemanningen, som antallet ansatte og vikarer, manglende kvalifisert personale og manglende kapasitet til veiledning av ansatte, bidro til dette.
Beboere vi besøkte i to av boligene ble utsatt for ulovlig skjerming og innlåsing. Skjerming er et særlig inngripende tiltak, som etter loven kun skal brukes i en nødsituasjon. En beboer hadde for eksempel vedtak om skjerming for å gi beboeren en mer forutsigbar hverdag og begrense stimuli. Skjerming med en slik begrunnelse er ulovlig. Skjerming skal foregå uten å låse dører, med mindre sikkerhetshensyn unntaksvis tilsier låsing. Flere av beboerne vi besøkte ble i perioder skjermet med låst dør eller på andre måter som i realiteten hindret personen i å komme ut av leiligheten sin. I noen av tilfellene ble skjerming gjennomført uten vedtak, mens det i andre tilfeller var fattet vedtak, men uten at lovens vilkår var oppfylt. Rutinemessig innlåsing av personer i deres egne hjem utgjør en risiko for umenneskelig eller nedverdigende behandling.
En person som bodde i en egen leilighet, hadde svært sammensatte behov som forutsatte tett oppfølging. Beboeren opplevde omfattende og svært inngripende fysisk maktbruk samtidig som det var alvorlige svakheter i beboerens tjenestetilbud. Risikofaktorene omfattet en mangelfullt tilrettelagt bolig, mangel på planmessig oppfølging av beboeren og vedkommens behov, og svake strukturer for å sikre veiledning og oppfølgning av ansatte. Beboerens smerter og helsetilstand var hittil ikke fulgt opp på en god nok måte verken av kommunen eller spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med forebygging av inngripende tvang fremsto som mangelfullt. Samlet bidro disse forholdene til at beboerens beskyttelse mot umenneskelig og nedverdigende behandling ikke ble godt nok ivaretatt.
De siste årene hadde kommunen arbeidet med å innføre metoder for å gi bedre helseoppfølging til personer med utviklingshemning. Kommunen deltok også i et pilotprosjekt med bruk av primærhelseteam, for å gi et mer tilpasset primærhelsetilbud blant annet til personer med utviklingshemning. Denne måten å organisere helsetjenesten på fremsto som en god praksis som var tilpasset disse beboernes sammensatte behov.
Beboere med mye smerter og omfattende helsemessige oppfølgingsbehov opplevde likevel betydelige vanskeligheter med å få helsehjelp, særlig spesialisthelsetjenester. Alvorlig selvskading og utagering gjorde at de ble utsatt for mye tvang. Flere hadde levd lenge med stort funksjonsfall og smerter. Manglende registreringer og målinger fra ansatte i kommunen, gjorde det vanskelig å få henvisning til spesialisthelsetjenesten. Det var behov for bedre samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Kommunen brukte ikke individuell plan som et virkemiddel for å sikre disse beboerne nødvendige og koordinerte tjenester. Samlet sett er det bekymringsfullt at denne pasientgruppens ikke ser ut til å få tilgang til likeverdige spesialisthelsetjenester.
Gjennomgangen av kommunens vedtak og beslutninger avdekket flere svakheter, blant annet i vurderinger av om tvangstiltakene var forholdsmessige. Flere beboere vi besøkte hadde tidligere manglet gyldig vedtak i lengre perioder, selv om tvangen ble opprettholdt. Dette er i strid med grunnleggende rettssikkerhetsprinsipper. Kommunen manglet gode rutiner for å sikre at vilkårene for tvangsvedtaket var til stede også underveis i vedtaksperioden, slik loven krever. Besøket avdekket flere tilfeller av ulovlig tvang og tvang som det ikke var fattet vedtak for. Ingen i kommunen hadde fanget opp de lovstridige forholdene. Dette viste at det mangler tilstrekkelig kompetanse hos ansatte om vilkårene for bruk av tvang og makt etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.
Det var ingen informasjon som ga mistanker om tilfeller av vold eller seksuelle overgrep utført av ansatte overfor beboerne vi besøkte. Samtidig tydet funnene på at kommunen bør arbeide mer systematisk for å skape bevissthet om at personer med utviklingshemning har økt risiko for å bli utsatt for vold eller overgrep.
Statsforvalterens ansvarsområde
Alle tvangsvedtak fra kommunen på tidspunktet for Sivilombudets besøk var godkjent av Statsforvalteren. Statsforvalteren godkjente de fleste søknader om dispensasjon fra utdanningskravet. I ett tilfelle skulle tvangstiltakene gjennomføres av i alt 43 ansatte, og dispensasjonen ble gitt for alle de 29 ansatte det ble søkt for. Ingen av Statsforvalterens overprøvinger var blitt påklaget til Fylkesnemnda de siste fem årene.
Vår gjennomgang av overprøvingene viste at det ofte var uklart hvordan Statsforvalteren vurderte tvangstiltakene i det enkelte vedtaket konkret opp mot lovens krav. På bakgrunn av at det forvaltningsrettslige kravet til begrunnelse skjerpes jo mer inngripende et tiltak er, fremstod Statsforvalterens saksbehandling i overprøvingene som problematisk.
Vi fant flere alvorlige svakheter i Statsforvalterens overprøving av og tilsyn med vedtak som omfattet bruk av skjerming og ulike innlåsingstiltak. Statsforvalteren hadde i flere omganger godkjent et vedtak om skjerming for å dekke personens grunnleggende behov, selv om det ikke er lov å benytte skjerming utenfor nødsituasjoner. I de samme overprøvingene, hadde Statsforvalteren også godkjent rutinemessig låsing av beboers dører ut av leiligheten, uten at det ble satt spørsmålstegn ved om det var lov. Statsforvalteren hadde ikke gjennomført stedlig tilsyn med denne beboerens vedtak de siste fem årene.
Statsforvalteren hadde også godkjent et tvangstiltak der døren ut fra en beboers leilighet kunne sperres med en port om natten. Tiltaket ble godkjent som et tiltak for å dekke personens grunnleggende behov. Heller ikke i dette tilfellet ble det satt spørsmålstegn ved om tiltak som innebærer innesperring er lovlig. I samme bofellesskap godkjente Statsforvalteren et vedtak som omfattet skjerming der det var tvilsomt om kommunens begrunnelse dokumenterte at lovens krav var oppfylt. I tillegg hadde ikke Statsforvalteren problematisert at døren ut av beboerens leilighet var låst under gjennomføring av skjermingen.
Disse sakene viser en alvorlig rettssikkerhetssvikt ved overprøving av inngripende og ulovlige begrensninger i bevegelsesfriheten til beboere i deres egne hjem. Funnene tydet på manglende kunnskap om lovgivningen ved bruk av tvang. De påpekte svakhetene i Statsforvalterens vurderinger var etter Sivilombudets oppfatning vesentlige, og bidro til å øke risikoen for uhjemlet, unødvendig og uforholdsmessig bruk av tvang.
Statsforvalteren skal sørge for nødvendig opplæring, veiledning og bistand til verger. Våre funn tydet på at vergene ikke fikk opplæring og veiledning tilpasset vergeoppdragets innhold. Vergene syntes heller ikke å ha fått tilstrekkelig veiledning fra Statsforvalteren om tilgjengelige klagemuligheter.